Für Zahnersatz gelten die Härtefallregelungen bis Ende 2004 in der jetzigen Form, ab 2005 auf Basis der neuen Festzuschussregelung. Wer Zahnersatz braucht und ein geringes Einkommen hat, erhält ab 2005 einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Der monatlich anfallende Beitrag für die Zahnersatz-Versicherung muss allerdings von allen Versicherten geleistet werden. Dies gilt auch für Sozialhilfeempfänger , die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Sie werden im Zuge der Gesundheitsreform mit GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) nicht gefährdet werden.
Die Höhe der Leistungen zum Zahnersatz ist in der GKV überall gleich; der Eigenanteil ist jedoch abhängig von der Art der prothetischen Versorgung. Wird eine Regelversorgung durchgeführt, wird die KRANKENKASSE Ihnen im Normalfall den bisherigen Leistungsumfang zur Verfügung stellen.
Für die zahnmedizinischen Befunde sind Festzuschüsse gebildet worden, an denen die KRANKENKASSE ihre finanzielle Beteiligung ausrichtet. Für diese Standardversorgung (z. B. Metallkrone für den hinteren Backenzahn oder Brücke bei einer kleineren Lücke) kann mit einer Kostenübernahme gerechnet werden, die in etwa dem bisherigen 50-prozentigen Zuschuss entspricht.
Wird eine Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer bzw. drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken geschlossen, können im Rahmen dieser Regelversorgung Festzuschüsse für festsitzenden Zahnersatz gezahlt werden. Bei größeren Lücken beteiligt sich die KRANKENKASSE an den Kosten wie für einen herausnehmbaren Zahnersatz als kostengünstige Lösung.
In die neuen Regelungen ist auch implantatgestützter Zahnersatz (so genannte Suprakonstruktionen ) eingeschlossen. Bis Ende 2004 war hier ein Leistungsanspruch nur auf wenige Ausnahmefälle (z. B. Einzelkronen, Totalprothese) begrenzt. Jetzt erhält der Versicherte seinen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Versorgungsform.
Die im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehenden Begleitmaßnahmen, wie Röntgenuntersuchungen, Füllungen und Kontrolluntersuchungen, zählen weiterhin zur normalen zahnärztlichen Behandlung unter Vorlage der Versichertenkarte. Lediglich die nur auf Grund einer gleich- oder andersartigen Versorgung notwendig werdenden Begleitleistungen gehen zu Lasten der Versicherten.
Wird eine gleichartige, also höherwertige Versorgung gewünscht, müssen alle anfallenden Zusatzkosten, die über den Festzuschuss bei der Regelversorgung hinausgehen, aus eigener Tasche getragen werden.
Solche ästhetisch-kosmetischen Komfortlösungen haben aber auch eine andere Abrechnungsgrundlage zur Folge. Der Zahnarzt ist dann berechtigt, bei Teilen der Gesamtrechnung seine Gebühren nach "privatem Leistungsverzeichnis" (nach GOZ und BEB) anzusetzen. Und die liegen in der Regel deutlich über den mit den Krankenkassen vertraglich festgelegten Beträgen (nach Bema und BEL II-2004), obwohl es keine qualitativen Unterschiede bei den zahntechnischen Leistungen für GKV- und Privatversicherte gibt. Erheblich kostenintensivere Eigenbelastungen können auf diese Weise durch Honorarfreiräume außervertraglicher Leistungen entstehen.
Ähnlich ist es bei andersartigen Versorgungsformen. Hier werden die Gebühren generell nach den Verzeichnissen GOZ und BEB angesetzt und im Rahmen der Kostenerstattung mit dem Versicherten abgerechnet. Die Erstattung durch die KRANKENKASSE ist auf den jeweiligen befundbezogenen Festzuschuss begrenzt.
Es ist also sinnvoll, vor der Unterschrift auf einem "Privatvertrag" Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen. Gegebenenfalls ist es ratsam, eine medizinische Zweitmeinung oder ein Alternativangebot einzuholen.
