Der
Bundestag
hatte am 23.9.04 mit den Stimmen der Koalition die Neuregelung der
Zahnersatz
-Versicherung ab Juli 2005 beschlossen. Danach müssen Arbeitnehmer künftig einen Beitragsaufschlag von 0,9 Prozent ihres Einkommens für Zahnersatz und Krankengeld an die Krankenkassen abführen. Im Gegenzug soll der je zur Hälfte von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanzierte allgemeine Beitragssatz im nächsten Jahr um 0,45 und ab 2006 um 0,9 Beitragssatzpunkte reduziert werden.
Arbeitgeber und
Rentenversicherer
werden um bis zu 2,3 Milliarden Euro und ab 2006 um rund 4,5 Milliarden Euro entlastet werden. Der Zahnersatz ist weiterhin eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Möglichkeit für gesetzlich Versicherte, den Zahnersatz über eine private Versicherung abzudecken, entfällt.
Bis Ende 2004 galt der Versicherungsschutz in der bisherigen Form. Erst ab 2005 wurde Zahnersatz als obligatorische Satzungsleistung von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten. Das bedeutet: Sie zahlen für die Absicherung des Zahnersatzes (Brücken, Kronen und Prothesen) ab 2005 einen eigenen monatlichen Beitrag, der automatisch zusammen mit dem
Krankenversicherungsbeitrag
eingezogen wird.
An Umfang und Qualität der Versorgung hat sich gegenüber dem heutigen Stand grundsätzlich nichts ändern. Kontrolluntersuchungen oder Zahnbehandlungen wie Füllungen sind von der Zahnersatz-Versicherung überhaupt nicht betroffen. Es besteht auch die Möglichkeit, den Zahnersatz ab 2005 privat abzusichern.
Die Zahnpauschale wird durch einen sozial gerechten prozentualen, einkommensabhängigen Beitragssatz ersetzt. Dieser wird mit dem im
Gesundheitsmodernisierungsgesetz
ab 2006 vorgesehenen zusätzlichen Beitragssatz von 0,5 v.H. zu einem einheitlichen zusätzlichen Beitragssatz von insgesamt 0,9 v.H. zusammengezogen. Dieser zusätzliche Beitragssatz wird zum 1.7.2005 in Kraft treten.
Zudem wird Rechtsklarheit für die Fälle geschaffen, in denen jemand im Hinblick auf die durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz vorgesehene Wechselmöglichkeit zur PKV (Private
Krankenversicherung
) dort bereits Verträge abgeschlossen hat. Für diese Fälle soll den Betroffenen ein Sonderkündigungsrecht eingeräumt werden. Es liegt dann an ihnen, ob sie davon Gebrauch machen oder nicht.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet, jedem Mitglied eine Zahnersatzversicherung anzubieten. Wer für Zahnersatz also auch weiterhin in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben möchte, braucht nichts zu unternehmen. Lediglich der monatliche Beitrag hierfür ist ab 2005 allein zu tragen und wird dann automatisch zusammen mit Ihrem Krankenversicherungsbeitrag eingezogen. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben auch die Möglichkeit, sich und ihre familienversicherten Angehörigen für den Bereich Zahnersatz bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzusichern. Wer einmal eine private Absicherung gewählt hat, kann für diesen Leistungsbereich nicht mehr in die gesetzliche Krankenversicherung zurück.
Im Grunde ja. Einzige Bedingung: Die Leistungen privater Krankenkassen müssen mit denen der gesetzlichen vergleichbar sein. Höherwertige Abschlüsse sind natürlich auch möglich. Erst wenn der Versicherungsschutz durch einen privaten Anbieter gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse nachgewiesen wurde, wird man aus der gesetzlichen Versicherungspflicht entlassen. Sie können also zukünftig auch frei zwischen den verschiedenen privaten Anbietern auswählen.
Wenn die private Zusatzversicherung sich auf Leistungen bezieht, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, ist sie von den Umstellungen in der Regel nicht betroffen. Um ganz sicher gehen zu können, sollten Sie sich an Ihre private Krankenversicherung wenden.
Nein. Kinder von Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen sind auch weiterhin beitragsfrei mitversichert. Bei privater Versicherung gelten die Regelungen des jeweiligen Versicherungsunternehmens.
Nein. Im Bereich der gesetzlichen Zahnersatz-Versicherung gilt: Alle Mitglieder zahlen den gleichen monatlichen Betrag, also auch Rentner und chronisch Zahnkranke. Bei den privaten Krankenversicherungen müssen die dortigen Konditionen beachtet werden.
Die Höhe der befundbezogenen Festzuschüsse beträgt 50 Prozent der für die Regelversorgung notwendigen Leistungen. Die bisherigen Bonusregelungen bleiben erhalten: Wenn man weiterhin jedes Jahr zur Kontrolluntersuchung zum Zahnarzt oder zur Zahnärztin geht, erstattet die Kasse auch weiterhin bis zu 75 Prozent der Kosten.
Nein. Für zwei zahnärztliche Kontrolluntersuchungen im Jahr wird keine Praxisgebühr erhoben. Kinder unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen und Praxisgebühren befreit. Im übrigen zahlen gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren für den ersten Zahnarztbesuch im Quartal eine Praxisgebühr von 10,00 Euro.
Nein. Die bisherigen Bonusregelungen bei der Versorgung mit Zahnersatz werden von den gesetzlichen Krankenkassen weitergeführt. Versicherte sollten deshalb weiterhin zu den jährlichen Kontrolluntersuchungen gehen. Bei einer privaten Zahnersatz-Versicherung gelten die dort vereinbarten Bedingungen.
Nein. An dem Anspruch gesetzlich Versicherter auf kieferorthopädische Behandlung ändert sich nichts. Kieferorthopädische Maßnahmen sind von der Neuordnung der Zahnersatzversorgung nicht betroffen.
Gesunde und schöne Zähne lange zu besitzen, ist sicherlich ein Lebensziel, denn Zähne sind Ausdruck von Lebensfreude und Vitalität. Äußere Umstände, fehlende Prophylaxe und mangelnde Zahnhygiene führen aber früher oder später zu Zahnschäden, die eine medizinische Behandlung und Reparaturen erfordern - von den anfänglichen Bemühungen einer Zahnerhaltung bis hin zum Ersatz unserer Kauwerkzeuge.
Unter dem Stichwort "Zahnersatz" im Sinne einer Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man neben Kronen eine zahnprothetische Versorgung mit festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz, aber auch eine Kombination aus beiden Teilen. Die so genannte Prothese ist also ein künstlicher Ersatz für nicht mehr vorhandene natürliche Zähne.
Bei der Versorgung mit Zahnersatz gibt es verschiedene Möglichkeiten, je nachdem wie viele Zähne fehlen und wie sich die Gebiss-Situation insgesamt darstellt.
Von "festsitzendem Zahnersatz" spricht man bei
Als "herausnehmbaren Zahnersatz" bezeichnet man
Ein Wort zum Begriff "Implantate", der so genannten künstlichen Zahnwurzel. Das Implantat wird in den Kieferknochen einoperiert und verwächst anschließend mit dem Knochen. Hierdurch entsteht bei dem darauf angebrachten Zahnersatz ein fester Sitz - eine vorteilhafte, aber auch kostenträchtige Lösung.
In der Prothetik gibt es eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung), die sich jedoch auch an den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert.
Alternativ bzw. ergänzend hierzu bieten die Zahnärzte aufwändigere Versorgungsformen an, "gleichartige Versorgung" und "andersartige Versorgung" genannt. Dies sind zahnmedizinische Möglichkeiten, die aber über den Leistungsrahmen der GKV hinausgehen und damit auch über den der Krankenkasse.
Als Regelversorgung gilt auch das Schließen einer Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer oder drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken.
Ähnliches gilt für Verblendkronen außerhalb der so genannten Verblendgrenzen (Oberkiefer ab Zahn 6, Unterkiefer ab Zahn 5) oder bei bestimmten Kombinationsversorgungen.
Für Zahnersatz gelten die Härtefallregelungen bis Ende 2004 in der jetzigen Form, ab 2005 auf Basis der neuen Festzuschussregelung. Wer Zahnersatz braucht und ein geringes Einkommen hat, erhält ab 2005 einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Der monatlich anfallende Beitrag für die Zahnersatz-Versicherung muss allerdings von allen Versicherten geleistet werden. Dies gilt auch für Sozialhilfeempfänger , die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Sie werden im Zuge der Gesundheitsreform mit GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) nicht gefährdet werden.
Die Höhe der Leistungen zum Zahnersatz ist in der GKV überall gleich; der Eigenanteil ist jedoch abhängig von der Art der prothetischen Versorgung. Wird eine Regelversorgung durchgeführt, wird die KRANKENKASSE Ihnen im Normalfall den bisherigen Leistungsumfang zur Verfügung stellen.
Für die zahnmedizinischen Befunde sind Festzuschüsse gebildet worden, an denen die KRANKENKASSE ihre finanzielle Beteiligung ausrichtet. Für diese Standardversorgung (z. B. Metallkrone für den hinteren Backenzahn oder Brücke bei einer kleineren Lücke) kann mit einer Kostenübernahme gerechnet werden, die in etwa dem bisherigen 50-prozentigen Zuschuss entspricht.
Wird eine Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer bzw. drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken geschlossen, können im Rahmen dieser Regelversorgung Festzuschüsse für festsitzenden Zahnersatz gezahlt werden. Bei größeren Lücken beteiligt sich die KRANKENKASSE an den Kosten wie für einen herausnehmbaren Zahnersatz als kostengünstige Lösung.
In die neuen Regelungen ist auch implantatgestützter Zahnersatz (so genannte Suprakonstruktionen ) eingeschlossen. Bis Ende 2004 war hier ein Leistungsanspruch nur auf wenige Ausnahmefälle (z. B. Einzelkronen, Totalprothese) begrenzt. Jetzt erhält der Versicherte seinen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Versorgungsform.
Die im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehenden Begleitmaßnahmen, wie Röntgenuntersuchungen, Füllungen und Kontrolluntersuchungen, zählen weiterhin zur normalen zahnärztlichen Behandlung unter Vorlage der Versichertenkarte. Lediglich die nur auf Grund einer gleich- oder andersartigen Versorgung notwendig werdenden Begleitleistungen gehen zu Lasten der Versicherten.
Wird eine gleichartige, also höherwertige Versorgung gewünscht, müssen alle anfallenden Zusatzkosten, die über den Festzuschuss bei der Regelversorgung hinausgehen, aus eigener Tasche getragen werden.
Solche ästhetisch-kosmetischen Komfortlösungen haben aber auch eine andere Abrechnungsgrundlage zur Folge. Der Zahnarzt ist dann berechtigt, bei Teilen der Gesamtrechnung seine Gebühren nach "privatem Leistungsverzeichnis" (nach GOZ und BEB) anzusetzen. Und die liegen in der Regel deutlich über den mit den Krankenkassen vertraglich festgelegten Beträgen (nach Bema und BEL II-2004), obwohl es keine qualitativen Unterschiede bei den zahntechnischen Leistungen für GKV- und Privatversicherte gibt. Erheblich kostenintensivere Eigenbelastungen können auf diese Weise durch Honorarfreiräume außervertraglicher Leistungen entstehen.
Ähnlich ist es bei andersartigen Versorgungsformen. Hier werden die Gebühren generell nach den Verzeichnissen GOZ und BEB angesetzt und im Rahmen der Kostenerstattung mit dem Versicherten abgerechnet. Die Erstattung durch die KRANKENKASSE ist auf den jeweiligen befundbezogenen Festzuschuss begrenzt.
Es ist also sinnvoll, vor der Unterschrift auf einem "Privatvertrag" Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen. Gegebenenfalls ist es ratsam, eine medizinische Zweitmeinung oder ein Alternativangebot einzuholen.
