Die Pflegeversicherung wurde im Jahr 1994 beschlossen.
Seit 1995 werden die Leistungen für die häusliche Pflege übernommen.
Seit 1996 auch die der vollstationären Heimbetreuung.
Der Gesetzestext der Pflegeversicherung findet sich im
Sozialgesetzbuch XI
.
Die Pflegeversicherung betrifft alle krankenversicherten Bürgerinnen und Bürger. Als
Pflichtmitglied
einer gesetzlichen Krankenkasse, wird man Mitglied der Pflegekasse dieser Krankenkasse, auch ohne Antrag.
Bei einer
freiwilligen Versicherung
in einer gesetzlichen Krankenkasse, hat der Bürger die Wahl zwischen sozialer oder privater Pflegversicherung.
Als "
Privat Krankenversicherter
" muss eine private Pflegeversicherung abgeschlossen werden.
Mit der gesetzlichen Pflegeversicherung soll erreicht werden:
Unter den Begriff der Pflegebedürftigkeit fallen gem. SGB XI § 14 Personen, die
Die Pflege muss gem. SGB XI § 14 Abs. 4 entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Tätigkeiten dienen:
Bei Pflegestufe I muss eine erhebliche Pflegebedürftigkeit gem. SGB XI § 15 vorliegen:
Sachleistung
gem.
SGB XI § 36
:
bis zu 383,47 Euro monatlich für Pflegeeinsätze durch professionelle Pflegekräfte (Sozialstationen oder soziale Dienste)
Geldleistung
gem.
SGB XI § 37
:
in Höhe von 204,52 Euro monatlich als Pflegegeld für pflegende Angehörige, Freunde oder Nachbarn, wenn diese die nötige Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden.
Bei Pflegestufe II muss Schwerpflegebedürftigkeit gem. SGB XI § 15 vorliegen
Für die Pflegestufe II ist somit Voraussetzung, dass Personen, bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3x täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 3 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.
Hinweis: Pflegebedürftige Personen ab der Pflegestufe II erhalten vom Versorgungsamt das
Merkzeichen H
für Hilflosigkeit im
Schwerbehindertenausweis
.
Sachleistung
gem.
SGB XI § 36
.:
920,33 Euro monatlich für Pflegeeinsätze durch professionelle Pflegekräfte (Sozialstationen oder soziale Dienste) .
Geldleistung
gem.
SGB XI § 37
:
409,03 Euro monatlich als Pflegegeld für pflegende Angehörige, Freunde oder Nachbarn, wenn diese die nötige Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden).
Bei Pflegestufe III muss Schwerstpflegebedürftigkeit gem. SGB XI § 15 gegeben sein.
Für die Pflegestufe III ist somit Voraussetzung, dass Personen, bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 5 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.
Sachleistung
gem.
SGB XI § 36
:
bis zu 1431,62 Euro monatlich für Pflegeeinsätze durch professionelle Pflegekräfte (Sozialstationen oder soziale Dienste)
In Härtefällen kann die Sachleistung bis zu 1917,34 Euro betragen.
Geldleistung
gem.
SGB XI § 37
:
664,68 Euro monatlich als Pflegegeld für pflegende Angehörige, Freunde oder Nachbarn, wenn diese die nötige Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden.
Die Pflegeversicherung bietet bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson die Möglichkeit zu folgenden ergänzenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Pflege gem. SGB XI § 39 . Es handelt sich hierbei um die sogenannte Verhinderungspflege .
Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse 1x jährlich für höchstens vier Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 1.431,62 Euro. Bei einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson beschränkt sich die Leistung grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe; dies gilt insbesondere bei der Ersatzpflege aufgrund familiärer Bindung oder der Zugehörigkeit zum gleichen Haushalt. Bei der Ersatzpflege durch entfernte Verwandte oder eine Person aus der Nachbarschaft ist nicht von unentgeltlicher Pflege auszugehen. Nur wenn klargelegt wird, dass der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Pflege tatsächlich Kosten entstanden sind oder die Ersatzpflege des Familien- oder Haushaltsangehörigen im konkreten Einzelfall der Erzielung von Erwerbseinkommen dient, ist eine Erhöhung des Pflegegeldbetrages auf bis zu 1.431,62 Euro möglich. Die notwendigen Aufwendungen (z.B. Verdienstausfall oder Fahrkosten) sind der Pflegekasse nachzuweisen.
1x pro Jahr bis zu 1431,68 Euro
je nach Pflegestufe (für alle 3 Stufen)
bis 1.431,62 Euro monatlich
1x pro Jahr bis 4 Wochen
für alle Pflegestufen
bis 1.431,62 Euro monatlich.
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen gem. SGB XI § 40 .
Pflegepersonen werden gem. SGB XI § 44 sozial abgesichert. Sie erhalten einen Beitrag zur Rentenversicherung, deren Höhe vom Grad der Pflegebedürftigkeit abhängt. Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.
Seit 1. Juli 1996 erhält jeder, der in einem Pflegeheim untergebracht ist Leistungen der Pflegeversicherung.
übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen (Grundpflege), die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege in Stufen bis zu 1.431,62 Euro monatlich als Sachleistung, in besonderen Härtefällen ausnahmsweise bis zu 1.687,26 Euro monatlich.
in denen die Eingliederung der Behinderten im Vordergrund steht, beteiligt sich die Pflegekasse zur Abgeltung des Pflegeaufwandes mit pauschal 10 % des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 255.--Euro monatlich, an den Heimkosten.
Zuständig für Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind die Pflegekassen (Krankenkassen). Dabei ist folgendes Verfahren gem. SGB XI § 18 zu beachten:
Die Leistungen sind bei der Pflegekasse zu beantragen. Diese überprüft die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen.
Die Pflegekasse veranlasst dann eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MdK) ob die Voraussetzungen erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt, dazu übergibt sie ihr den Antrag sowie weitere zur Begutachtung erforderliche Unterlagen
Die Pflegekasse klärt über Mitwirkungspflichten auf und fordert den Antragsteller auf, dem MdK eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften bei seinen behandelnden Ärzten, den ihn betreuenden Pflegepersonen / Pflegeeinrichtungen zu erteilen
Der MdK holt Auskünfte von Ärzten, Pflegepersonen (oder -einrichtungen) ein
Die Begutachtung der Auskünfte erfolgt von geschulten und qualifizierten Gutachten des MdK oder bei Überlastung des Dienstes durch externe Sachverständige
Der MdK prüft ggf. die Pflegeeinrichtung oder häusliche Umgebung, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind. Weiterhin wird geprüft, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe vorliegt
Der MdK teilt der Pflegekasse die Ergebnis mit (die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit liegen vor, Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegestufe und Umfang der Pflegetätigkeit sowie ist zur Frage, ob vollstationäre Pflege erforderlich)
Der MdK muss individuellen Pflegeplan vorlegen (notwendige Hilfsmittel, pflegerische Leistungen, Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation Prognosen über weiter Entwicklung, Notwendigkeit und Zeitabstände von Wiederholungsgutachten,
bei Pflegegeldantrag auch noch, ob häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt werden kann)
Die Pflegekasse teilt dem Versicherten schriftlich mit, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt sowie die Höhe der festgestellten Pflegestufe.
Auf der Grundlage des Gutachtens des MdK wird die Pflegekasse dann eine förmliche Entscheidung mittels Verwaltungsakt treffen. Gegen diese Entscheidung kann auch Widerspruch erhoben werden, falls Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sein sollten.
Erwerbstätige zahlen 1,7% des Bruttogehaltes gem.
SGB XI § 55
. Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden von den Versicherten und Arbeitgebern je zur Hälfte getragen. Als Ausgleich für die finanziellen Mehrbelastungen der Arbeitgeber wird ein Feiertag gestrichen gem.
SGB XI § 58
.
Kinder und Ehegatten, deren Einkommen unter 325,00 Euro monatlich liegt, sind im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert gem.
SGB XI § 25
.
Für Rentner gilt der gleiche Prozentsatz wie für Erwerbstätige. Die Hälfte dieses Betrages wird von der Rente abgezogen und die zweite Hälfte trägt die Rentenversicherung
Sozialhilfeempfänger, deren Krankenversicherungsbeiträge bereits vom Sozialamt bezahlt werden, erhalten auch die Pflegeversicherungsbeiträge von dort
Arbeitslose (also Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Eingliederungsgeld, Eingliederungshilfe für Spätaussiedler, Unterhaltsgeld und Altersübergangsgeld) erhalten die Beiträge von der Bundesanstalt für Arbeit.
