Nach dem Urteil des BSG vom 24.4.1991 - 9a/9 RVg 5/89 wird ein Erstattungsanspruch der Krankenkassen gegen die Versorgungsverwaltung wegen Kosten der Heilbehandlung nicht dadurch ausgeschlossen, dass dem Gewaltopfer gemäß § 2 Abs. 2 OEG Leistungen nach dem OEG wegen mangelnder Mitwirkung bei der Verfolgung des Täters versagt werden.
Voraussetzung für den Erstattungsanspruch der Krankenkassen bleibt aber auch in diesen Fällen, dass die Tatbestandsmerkmale des § 1 Abs. 1 OEG erfüllt sind (BMA-Rdschr. v. 22.6.1992 - VI a 3 - 52320 - 1 -).
Daher muss, obgleich bereits frühzeitig erkennbar sein kann, dass Leistungen wegen mangelnder Mitwirkung bei der Verfolgung des Täters zu versagen sind, im Hinblick auf den möglichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen eine so umfassende Sachverhaltsaufklärung erfolgen, dass die präzise Beurteilung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 1 Abs. 1 OEG möglich ist. Die Begründung des Bescheides muss entsprechende Ausführungen enthalten (BMA-Rdschr. v. 17.5.1994 - VI 3 - 52320 - 1 -).
Sollte nach dieser Sachverhaltsaufklärung gleichwohl nicht eindeutig festzustellen sein, dass die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 OEG vorliegen, kann dem Antrag der Krankenkassen auf Kostenerstattung nicht entsprochen werden. Dies gilt auch dann, wenn diese Feststellung nur deshalb nicht erfolgen kann, weil das (vermutliche) Gewaltopfer auch daran nicht mitwirkt.
Zur Vollständigkeit wird darauf hingewiesen, dass bei der Versagung von Leistungen gemäß § 2 Abs. 1 OEG (Selbstverursachung, Unbilligkeit) grundsätzlich kein Erstattungsanspruch der Krankenkassen besteht.
Durch das Gesetz zur Änderung von Erstattungsvorschriften im Sozialen Entschädigungsrecht ( ErstÄG ) vom 25.7.1996 (BGBl. I, Nr. 39, Seite 1118) wurde ab 1.1.1998 für das OEG die pauschale Abgeltung der Erstattungsansprüche der Krankenkassen von Aufwendungen für Leistungen eingeführt, die sie nach § 18 c BVG erbracht haben.
Daneben werden auch in Zukunft Erstattungen nach § 105 SGB X (früher § 19 Abs. 4 BVG a.F.) vorzunehmen sein (vgl. BMA-Rdschr. v. 17.5.1994 - VI 3 - 52320 - 1 -).
Erstattungen nach § 19 Abs. 4 BVG a.F. sind gemäß § 10 d Abs. 2 OEG nicht in die Pauschalerstattung nach § 20 BVG i.V.m. § 1 Abs. 13 OEG eingeflossen.
Nach Inkrafttreten des SGB IX zum 01.07.2001 ist mit § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX ein besonderer Erstattungsanspruch hinzugetreten:
Der Rechtsträger, der unzuständig Teilhabeleistungen erbracht hat, bekommt seine Aufwendungen ersetzt.
Dies folgt für den sogenannten unzuständigen "zweitangegangenen" Rehabilitationsträger aus § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX und für den unzuständigen "erstangegangenen" Rehabilitations-träger aus § 14 Abs. 4 Satz 3 SGB IX in Verbindung mit der Vereinbarung der Rehabilitationsträger (BMGS-Rundschreiben vom 19.7.2004 - 434 - 61387 -). Diese Vereinbarung gilt nur für Erstattungsansprüche zwischen Krankenkassen und Versorgungsverwaltung.
