Die Präventionsmaßnahmen zur Abwendung gesundheitlicher Dauerschäden sind in ihrer Bedeutung durch das zum 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX, Teil 1 (Rehabilitationsrecht) weiter gestärkt worden. Sobald eine dauerhafte ( also mindestens 6-monatige) Behinderung droht, ist der zuständige Rehabilitationsträger verpflichtet, Leistungen der medizinischen Rehabilitation zu erbringen (§§ 3 und 8 SGB IX).
Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das nach § 14 Abs. 1 - 4 SGB IX straff aus-gestaltete Verfahren zur Klärung der Zuständigkeit des leistungspflichtigen Kostenträgers . Gemäß § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX ist der erstangegangene Leistungsträger (z.B. die für die Durchführung des OEG zuständige Behörde) verpflichtet, binnen einer Ausschlussfrist von 14 Tagen seine Zuständigkeit zu prüfen.
Unterbleibt diese Prüfung oder erfolgt die Abgabe des rehabilitationsrechtlichen Leistungsantrags nicht unmittelbar nach Ablauf der 14-Tage-Frist, ist der erstangegangene Leistungsträger endgültig zuständig für die erforderlichen Teilhabeleistungen (z.B. medizinische Rehabilitation ).
Diese verfahrensrechtliche Zuständigkeit besteht dann unabhängig von der Verpflichtung nach materiellem Recht (§ 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX).
Werden also Anträge auf Versorgung zeitnah im Anschluss an eine massive Gewalttat gestellt, wird die Versorgungsverwaltung binnen 14 Tagen zu entscheiden haben, ob sie ihre Zuständigkeit bejahen oder den Leistungsbereich "medizinische Rehabilitation" an einen anderen Leistungsträger abgeben will (§ 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX).
Es kommt nicht darauf an, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besonders beantragt werden, denn § 14 Absätze 2 und 3 SGB IX gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Kenntnis von einem voraussichtlichen Rehabilitationsbedarf erlangt (§ 14 Abs. 3 SGB IX).
Da innerhalb solch kurzer Fristen (14 Tage) praktisch nie über den Antrag auf Versorgung abschließend entschieden werden kann, muss die Prüfung auf die Anwendung des § 10 Abs. 8 BVG (Heilbehandlung vor Anerkennung des Versorgungsanspruchs) hinauslaufen.
Dies gilt auch bei Antragstellern, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Es bedarf der Gestaltung des rehabilitationsrechtlichen Verhältnisses durch Bescheid, wenn die ansonsten zwingenden Rechtsfolgen des § 14 Abs. 1 SGB IX verhindert werden sollen.
Ohne eine Verwaltungsentscheidung über die sachliche Zuständigkeit bezüglich der notwendigen Heilbehandlung würde nach 14 Tagen ab Antragseingang die für das OEG zuständige Behörde end-gültig zuständiger Leistungsträger, ohne aber den gesetzlichen Auftrag nach § 18c Abs. 1 S. 3 BVG an die gesetzliche Krankenversicherung bewirkt zu haben.
Dies bedeutet für die für die Durchführung des OEG zuständige Behörde eine originäre Eigenzuständigkeit für alle medizinischen Leistungen , nicht nur diejenigen des § 18c Abs. 1 S. 2 BVG. Zwar führen die Krankenkassen üblicherweise den Großteil aller medizinischen Leistungen für die Versorgungsverwaltung durch (§ 18c Abs. 1 S. 3 BVG).
Dies setzt aber ein Versorgungsrechtsverhältnis, d.h. einen entsprechenden Grundlagenbescheid, voraus. Erst dieser Grundlagenbescheid löst den gesetzlichen Auftrag an die Krankenkasse aus, der dann sogar in finanzieller Hinsicht gemäß §§ 19, 20 BVG in Verbindung mit § 1 Abs. 13 OEG pauschal abgegolten ist.
Es liegt auf der Hand, dass hier erhebliche Kostenrisiken drohen, wenn eine Entscheidung nach § 10 Abs. 8 BVG unterbleibt.
Dies ist schon vor Inkrafttreten des SGB IX bei Antragstellern bedeutsam gewesen, die nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind (z. B. Beamte, Selbständige, besser verdienende Angestellte mit privater Krankenversicherung). Diese Antragsteller sind infolge Mitgliedschaft in einer privaten Krankenversicherung gegen Krankheitskosten abgesichert.
Die Versicherung lässt sich aber, wie auch die staatlichen Beihilfestellen, den Erstattungsanspruch gegen die Versorgungsverwaltung abtreten. Sobald der Anerkennungsbescheid erteilt worden ist, machen die vorgenannten Stellen die aus selbst durchgeführter Heilbehandlung nach § 18 Abs. 3 BVG resultierenden Erstattungsansprüche gegen die Versorgungsverwaltung geltend.
Nachteilig ist auch, dass die ärztlichen Leistungserbringer und Krankenhäuser privatrechtliche Gebühren ( GOÄ ) oder Zweibettzimmerzuschläge erheben können, die die für die Durchführung des OEG zuständige Behörde dann nach § 18 Abs. 3 BVG ebenfalls zu tragen hat.
Will die Versorgungsverwaltung bei dieser rechtlichen Ausgangslage nicht alle Anträge, bei denen Leistungen der medizinischen Rehabilitation auf der Hand liegen, gemäß § 14 Abs. 1 S. 3 SGB IX an einen Leistungsträger abgeben, der ohne Rücksicht auf die "Kausalität" zuständig wäre, wird eine stattgebende Entscheidung über die Gewährung vorläufiger Heilbehandlung zu treffen sein.
Dieser Bescheid wäre auch der betreffenden gesetzlichen Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 BVG) zuzusenden, damit die gesetzlich vorgesehene Erbringungszuständigkeit ausgelöst wird (§ 18c Abs. 1 S. 3 BVG).
Die allgemeine Verwaltungsvorschrift zu § 10 Abs. 8 BVG steht dem auch bei gesetzlich Krankenversicherten nicht entgegen. Dies folgt bereits aus dem zum 1.7.2001 in Kraft getretenen SGB IX, Teil 1, insbesondere § 14 Abs. 1 SGB IX.
Da die für die Durchführung des OEG zuständige Behörde nach alledem binnen 14 Tagen ab Antragseingang die Entscheidung nach § 10 Abs. 8 BVG in Verbindung mit § 14 Abs. 1 SGB IX zu treffen hat, kann sie auch nur den bis dahin vorhandenen Akteninhalt zugrunde legen.
Das bedeutet, dass Beweismittel , die innerhalb dieser Frist nicht (mehr) beizuziehen sind, bei der fristgebundenen Entscheidung auch nicht berücksichtigt werden können.
Die Leistungsgewährung nach § 10 Abs. 8 BVG steht im Ermessen (Kann-Heilbehandlung) der Verwaltungsbehörde. Als Beweismaßstab für die Sachverhaltswürdigung gilt nach Satz 1 der VV Nr. 11 zu § 10 BVG:
Heilbehandlung , Krankenbehandlung , Mutterschaftshilfe und Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten können nach § 10 Abs. 8 gewährt werden, wenn der Antrag (Anm.: auf Versorgung) wahrscheinlich zu einer entsprechenden Anerkennung führen wird und Ausschließungsgründe nicht vorliegen."
Bei der Behandlung von Schädigungsfolgen spielen Ausschließungsgründe schon Kraft Gesetzes keine Rolle. Das gilt erst recht, wenn Leistungen begehrt werden, die nach dem SGB V nicht übernommen werden können, z. B die Inanspruchnahme nicht kassenzugelassener Therapeuten.
Nach der VV gilt als Beweismaßstab die "Wahrscheinlichkeit". Fehl führt in Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, Rn 37 zu § 10 BVG, Seite 215 hierzu Folgendes aus:
"Die Versorgungsbehörde hat zu beachten, dass bei einer Versagung von Leistungen vor Anerkennung des Versorgungsanspruchs die erforderlichen Maßnahmen der Heil- oder Krankenbehandlung vom Betreffenden selbst durchgeführt werden; die dadurch entstehenden Kosten belaufen sich normalerweise auf einen höheren Betrag, als die bei Behandlung auf Bundesbehandlungsschein anfallenden.
Der dann im Falle einer Anerkennung eines entsprechenden Versorgungsanspruchs bestehende Erstattungsanspruch gem. § 18 Abs 3 führt zwangsläufig zu höheren Aufwendungen für den Träger der KOV als sie entstanden wären, wenn er die in Anspruch genommenen Leistungen selbst gewährt hätte. Eine zu restriktive Verfahrensweise läuft also nicht nur den Interessen dessen zuwider, der Leistungen der Heil- oder Krankenbehandlung bedarf, sondern auch den Interessen des Trägers der KOV.
Somit kann gesagt werden, dass es ausreichend ist, wenn für das Vorliegen zu erweisender, aber noch nicht erwiesener Tatsachen mehr spricht als dagegen.
Beispiel: Die Zugehörigkeit zum Personenkreis ist erwiesen, die zum Beweis des schädigenden Ereignisses benannten Auskunftspersonen sind noch nicht gehört, die Angaben des Antragstellers zum schädigenden Ereignis jedoch glaubhaft, die als Folge einer Schädigung behauptete Gesundheitsstörung nachgewiesen."
Diese Ausführungen stehen in Einklang mit der VV 9 zu § 1 BVG , wonach "Wahrscheinlichkeit" im Sinne des § 1 Abs. 3 BVG zu bejahen ist, wenn mehr für als gegen den ursächlichen Zusammenhang spricht. Es gilt also im Einzelfall unter Würdigung aller bis zum Entscheidungszeitpunkt bekannten Fakten zu beurteilen, ob mehr für oder gegen das Vorliegen der zu erweisenden, aber noch nicht (voll) erwiesenen Tatsachen spricht.
Dies ist eine wertende Betrachtung, bei der die oben ausgeführten und auch von Fehl zusammengefassten Interessen des Berechtigten und des Trägers der KOV zu betrachten sind.
Sind die Angaben des Antragstellers glaubhaft, werden sie in der Regel der Entscheidung zugrunde gelegt.
Voraussetzung ist aber immer, dass die Zugehörigkeit zum Personenkreis derer, die Ansprüche nach dem OEG dem Grunde nach haben können, feststeht. Dies betrifft die Frage der Staatsangehörigkeit, des ausländerrechtlichen Status etc., z. B. § 1 Abs. 4 - 8 OEG .
Eine offensive Praxis des § 10 Abs. 8 BVG liegt auch im wohlverstandenen Interesse der Gewaltopfer . Gerade in Zeiten der Leistungseinschränkungen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dem Versorgungsrecht zunehmend und gesteigert Bedeutung zu.
Die Versorgungsverwaltung als staatliche Stelle für die Entschädigung von Gewaltopfern, einschließlich der medizinischen Rehabilitation , ist verpflichtet, die Antragsteller auf für sie günstige Gestaltungsmöglichkeiten aufmerksam zu machen. Die rechtzeitige Klärung des zuständigen Kostenträgers ist ein notwendiger Beitrag zur Handlungssicherheit aller Beteiligten und entspricht einem modernen Verständnis des Rehabilitationsrechts, das am Interesse der Behinderten oder von Behinderung Bedrohten orientiert ist. Schon nach der VV Nr. 1 zu § 18a BVG gilt, dass
"die Verwaltungsbehörde Berechtigte, bei denen wegen der Art der Schädigungsfolgen mit Verschlechterungen im Gesundheitszustand zu rechnen ist, wegen der Möglichkeit, Leistungen von Amts wegen zu gewähren und die Heilbehandlung anstelle der Krankenkasse durchzuführen, zur Aufklärung des Sachverhaltes vorladen oder durch Bedienstete aufsuchen soll."
Dieser fürsorgerischen Verpflichtung kann die Verwaltung nur nachkommen, wenn sie rechtzeitig das Versorgungsrechtsverhältnis zumindest bezüglich der Heilbehandlung klärt und ggf. anerkennt.
Es wird auch Antragsverfahren geben, bei denen der Sachverhalt in diesem frühen Stadium nicht hinreichend dargestellt ist oder andere Zweifel bestehen, z. B. weil Täter und Opfer sich wechselseitig beschuldigen oder bei denen für Versagungsgründe nach § 2 OEG konkrete Anhaltspunkte bestehen oder ein Ruhenstatbestand des § 65 BVG nahe liegt.
Ferner können begründete Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Angaben des Antragstellers zu einer Ablehnung führen.
In solchen und vergleichbaren Fällen ist das nach § 10 Abs. 8 BVG eingeräumte Ermessen regelmäßig im Sinne einer Ablehnung auszuüben. Die nach § 14 Abs. 1 S. 3 SGB IX vorgesehene Abgabe des Antrags auf medizinische Rehabilitation muss aber auch hier unmittelbar nach Verstreichen der Ausschlussfrist erfolgen.
