Der Befund soll unter Einbeziehung vorhandener Unterlagen ein
Gesamtbild
des körperlichen und psychischen Zustandes des Antragstellers vermitteln.
Bei
Kindern
sind zur Feststellung der körperlichen oder geistigen Entwicklung entsprechende Untersuchungsverfahren anzuwenden; hierzu gehören insbesondere entwicklungsneurologische und -psychologische sowie endokrinologische Untersuchungen. Gegebenenfalls sind radiologische Befunde beizuziehen. Den nachfolgenden Beispielen können exemplarisch die erforderlichen Befunderhebungen entnommen werden; diese sollen lediglich als Anhaltspunkte dienen.
Bei Durchblutungsstörungen der Gliedmaßen darf nicht die Angabe über Hauttemperatur und -farbe, ob bläulich, rot oder blass, unterlassen werden. Puls und Blutdruck beiderseits sind stets zu vergleichen. Die schmerzfreie Strecke beim Gehen ist zu erfragen. Objektive Meßmethoden sollen die klinische Untersuchung ergänzen. Bei entsprechender Indikation auch Röntgenkontrastdarstellungen der Gefäße oder gleichwertige bildgebende Verfahren.
Bei Krankheiten der Bauchorgane sind häufig sonographische , endoskopische und auch bioptische Untersuchungen notwendig; insbesondere bei Leberkrankheit en ist bei sonst nicht klärbaren Fällen eine Biopsie anzustreben. In Einzelfällen können zusätzliche Untersuchungen (z.B. spezielle bildgebende Verfahren oder Funktionsuntersuchungen) und bei entsprechender Indikation auch Röntgenuntersuchungen erforderlich sein.
Bei Krankheiten der Harnorgane sind neben speziellen Nierenfunktionsprüfungen (z.B. Kreatininbestimmung , Clearance-Untersuchungen und weitere qualitative und quantitative Urinuntersuchungen) eine Sonographie , bei entsprechender Indikation nuklearmedizinische Methoden und Röntgenuntersuchungen angebracht; eine Nierenbiopsie soll nur besonderen Fällen vorbehalten bleiben.
Bei gynäkologischen Krankheiten ist eine fachärztliche Untersuchung mit Sonographie erforderlich, in Einzelfällen auch eine Laparoskopie.
Zur Ermittlung von Art und Ausmaß dermatologischer und allergologischer Krankheiten ist im allgemeinen - insbesondere bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht - eine dermatologische Untersuchung erforderlich. Hierbei ist eine ausführliche Beschreibung des Erscheinungsbildes, der Lokalisation und der Ausdehnung der Hautveränderungen notwendig. Gegebenenfalls sollten die Hautbefunde durch fotografische Aufnahmen, Figurenstempel oder Zeichnungen dokumentiert werden. Histologische, allergologische, immunologische, virologische, mykologische, bakteriologische und dermatoskopische Untersuchungen können zusätzlich erforderlich sein.
Bei Entstellungen werden fotografische Aufnahmen empfohlen.
Bei Verlust oder Teilverlust von Gliedern ist eine genaue Beschreibung der Stumpfverhältnisse erforderlich. Die Angabe der Körperseite und der Stumpflänge mit Angabe der Meßbezugspunkte darf nie vergessen werden. Der Befund soll Auskunft geben, wie die Funktion mit und ohne Hilfsmittel ist, bzw. warum ein Hilfsmittel nicht getragen werden kann.
Bei Schäden an den Fingern ist anzugeben, was der Antragsteller greifen und halten kann, wobei Sensibilitätsstörungen von Bedeutung sein können. Auf Gebrauchsspuren ist zu achten. Bei den Fingern ist nicht vom 1., 2. und 3. Glied oder Gelenk zu sprechen, sondern vom Grundglied , Mittelglied und Endglied oder Endgelenk .
Bei Schäden an den Beinen ist der Gang mit und ohne Schuh oder orthopädische Hilfsmittel zu beachten und die Art der Beschwielung der Fußsohlen zu untersuchen. Neben dem "normalen" Gangbild sind auch differenzierte Standformen und Gangformen zu prüfen (z.B. Ballen- und Fersenstand, Hockversuch, Grätschstand, Einbeinstand, wechselseitiges Hüpfen, Beinhaltung im Sitzen und im Liegen).
Die Bewegungsfähigkeit der Gelenke ist anzugeben. Dabei soll nicht von Versteifung gesprochen werden, wenn nur eine Bewegungseinschränkung besteht. Immer muss auf eigentätige und fremdtätige, auf schmerzfreie und schmerzhafte Bewegungsfähigkeit - auch unter Belastung - untersucht werden. Die Messungen an den Gliedmaßen sind stets beiderseits vorzunehmen;
Form und Beweglichkeit der Wirbelsäule und ggf. die Art und Nutzung von Hilfsmitteln sind eingehend zu beschreiben. Zusätzlich werden die Anwendung von Messverfahren
Für die Beurteilung der Sehbehinderung ist in erster Linie die korrigierte Sehschärfe (Prüfung mit Gläsern) maßgebend. Die Sehschärfe ist grundsätzlich nach DIN 58220 zu prüfen, in Ausnahmefällen (z.B. bei Bettlägerigkeit oder Kleinkindern) ist analog zu verfahren. Die übrigen Partialfunktionen des Sehvermögens sind nur mit Geräten und Methoden zu prüfen, die den Richtlinien der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) entsprechend eine einwandfreie gutachtliche Beurteilung erlauben. Bei der Gesichtsfeldbestimmung dürfen nur Ergebnisse der manuell-kinetischen Perimetrie entsprechend der Marke Goldmann III/4 verwertet werden.
Die Feststellung von Blindheit setzt einen Befund voraus, der aufgrund einer speziellen augenärztlichen Untersuchung unter Begutachtungsgrundsätzen erhoben worden ist.
Bei Hörschäden sind spezielle Hörprüfungen notwendig, insbesondere Prüfung der Hörschwelle im Tonaudiogramm und des Sprachhörverlustes nach dem Sprachaudiogramm . Der prozentuale Hörverlust ist in erster Linie nach dem Sprachaudiogramm, in Ausnahmefällen nach dem Tonaudiogramm zu ermitteln.
Bei Ohrgeräuschen sind audiometrische Analysen notwendig. Bestehen wesentliche psychovegetative Begleiterscheinungen , ist eine psychiatrische Zusatzuntersuchung angezeigt.
Bei Gleichgewichtsstörungen ist eine vestibulometrische Prüfung erforderlich. Für die GdB/MdE-Bewertung sind neben einer ausführlichen Beschwerdeschilderung Geh- und Stehversuche in ansteigender Belastungsstufe.
Bei Geruchs- und Geschmacksstörungen sind entsprechende Funktionsprüfungen durchzuführen.
Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen bedürfen oft einer speziellen phoniatrischen, ggf. auch einer neurolinguistischen Untersuchung.
Geistige und seelische Störungen erfordern häufig eine spezielle psychiatrische, im Kindesalter eine entsprechende neuropädiatrisch e und/oder kinderpsychiatrisch e Untersuchung. Außer einer neurologischen und psychiatrischen Untersuchung, die oft über die allgemeine Vorgeschichte hinaus eine zeitaufwendige biographische Anamneseerhebung einschließen muss, ist häufig zusätzlich eine gutachtenrelevante leistungspsychologische Untersuchung einschließlich Persönlichkeitsdiagnostik angezeigt. Bei der Begutachtung der psychischen Folgen von Hirnschäden gilt im Grundsatz das gleiche.
Nach traumatischen oder anderen Hirnschädigungen wird in manchen Fällen eine stationäre Beobachtung erforderlich sein; dies gilt insbesondere, wenn Anfälle geltend gemacht werden, die nach ihrem Erscheinungsbild ätiologisch und differentialdiagnostisch keine eindeutige Zuordnung erlauben. Als Zusatzuntersuchungen kommen Elektroenzephalographie , Dopplersonographie , Kernspintomographie (syn. Magnetresonanztomographie ), Szintigraphie , und die Ableitung evozierter Potentiale in Betracht. Bei entsprechender Indikation können auch computertomographische und hirnarteriographische Untersuchungen erforderlich sein. Ggf. sind weitere Untersuchungen, z.B. durch Hals-Nasen-Ohren- oder Augenärzte durchzuführen.
Folgen von Schädigungen des Stirnhirns, Schläfenhirns oder Scheitelhirns sind mitunter schwer zu erfassen. Sie bedürfen besonders eingehender Untersuchungen. Ist nach Vorgeschichte und Befund ein Hirnschaden gesichert, so hat der Arzt dies bei seinem Befund ausdrücklich zu vermerken. Diese Feststellung soll nicht voreilig getroffen werden.
Zur Ermittlung von Art und Ausmaß peripherer Nervenschädigungen und von Muskelkrankheiten ist im allgemeinen eine neurologische Untersuchung notwendig, häufig unter Einbeziehung elektrophysiologischer Methoden , manchmal auch bildgebender Verfahren.
